Fiche de collecte

Si Oui, quelle est la superficie du domaine public occupé ?

Si oui, veuillez préciser dans les tableaux ci-après le nombre et la superficie des matières publicitaires recensées par nature :

Superficie / face

N°  Publicité

Nb de faces

Long

Larg

1  Panneau d'affichage

2  Enseigne non lumineuse

3  Enseigne lumineuse

4 Totem

5  Peintures sur clôture et bâtiment

6  Peintures sur véhicule

7  Plaque directionnelle

8  Plaque pliante

9  Panneau géant

Si oui, veuillez préciser le nombre d'appareils distributeurs (pistolets) :

Si oui, veuillez préciser le nombre de guichets automatiques :

S'il s'agit de boutique, magasin ou terrain, préciser le loyer mensuel :

Pour les places personnalisées, préciser le nombre de places :